Anmeldeformular «Heimeintritt» Anmeldung Leave this field blank Alle Felder mit einem * müssen ausgefüllt werden. (optional) Langzeitaufenthalt Kurzzeitaufenthalt Wohngruppe für Menschen mit Demenz Die Anmeldung ist: dringend vorsorglich PERSONALIEN DER / DES ZUKÜNFTIGEN BEWOHNERIN / BEWOHNERS / TAGESGASTES (optional) ÄRZTLICHE BEHANDLUNG (optional) Behandlung durch unsere Heimärztin, Frau Dr. Meinen: (optional) Ja Nein 1. BEZUGSPERSON (optional) 2. BEZUGSPERSON (optional) Persönliche Interessen und Hobbies der / des zukünftigen Bewohnerin / Bewohners 0/250 Max words ZUSTÄNDIG FÜR FINANZIELLE ANGELEGENHEITEN, RECHNUNGSADRESSE: (optional) Bewohner/-in selber Kontaktperson Beistand/Beiständin (Kopie der Ernennungsurkunde beilegen) Auf Wunsch Ernennungsurkunde direkt hochladen (pdf oder jpg) Ernennungsurkunde hochladen Uploading… (0%) Browse Oops. A file with this name has already been uploaded. Oops. This file type isn’t allowed. Oops. This file size is too big. Delete Delete Delete Delete 0/4 Files uploaded Vor Eintritt ist ein Kostenvorschuss von CHF 5'000 zu leisten. Dieser Betrag kann entweder auf das Bankkonto IBAN CH75 0079 0016 1151 3123 4 vergütet, oder am Eintrittstag in bar mitgebracht werden.Das Bankkonto lautet auf Wohnpark Buchegg Burgdorf AG, Bernstrasse 16, 3400 Burgdorf. PERSONALIEN DER ZUSTÄNDIGEN KONTAKTPERSON/BEISTAND: (optional) BITTE ANKREUZEN/AUSFÜLLEN: (optional) Sie verfügen über genügend Mittel, um den Kostenvorschuss von CHF 5‘000.- (resp. CHF 2‘500.- bei Kurzaufenthalten) VOR dem Heimeintritt zu begleichen. ja nein (Bitte mit dem Geschäftsführer Kontakt aufnehmen) Sie (oder Ihre Angehörigen) verfügen über genügend Mittel, um die Monatsrechnungen in der Höhe von ca. CHF 6‘200.- von Beginn weg zu begleichen. ja nein (Bitte mit dem Geschäftsführer Kontakt aufnehmen) Sie verfügen über genügend Mittel, um einen allfälligen Komfortzimmer-Zuschlag (grössere Zimmer) von monatlich ca. CHF 300.- zusätzlich zu begleichen. ja nein Ergänzungsleistungen: Ja (Kopie der Verfügung beilegen) Nein beantragt Auf Wunsch Verfügung Ergänzungsleistung direkt hochladen (pdf oder jpg) Verfügung hochladen Uploading… (0%) Browse Oops. A file with this name has already been uploaded. Oops. This file type isn’t allowed. Oops. This file size is too big. Delete Delete Delete Delete 0/4 Files uploaded Hilflosenentschädigung: Ja (Kopie der Verfügung beilegen) Nein beantragt Auf Wunsch Verfügung Hilflosenentschädigung direkt hochladen (pdf oder jpg) Verfügung hochladen Uploading… (0%) Browse Oops. A file with this name has already been uploaded. Oops. This file type isn’t allowed. Oops. This file size is too big. Delete Delete Delete Delete 0/4 Files uploaded Vorsorgeauftrag vorhanden: (optional) Ja (Kopie der Verfügung beilegen) Nein Falls ja, ist dieser bereits validiert? Ja Nein Auf Wunsch Verfügung Vorsorgeauftrag direkt hochladen (pdf oder jpg) Verfügung hochladen Uploading… (0%) Browse Oops. A file with this name has already been uploaded. Oops. This file type isn’t allowed. Oops. This file size is too big. Delete Delete Delete Delete 0/4 Files uploaded Patientenverfügung vorhanden: (optional) Ja (Kopie der Verfügung beilegen) Nein Auf Wunsch Patientenverfügung direkt hochladen (pdf oder jpg) Patientenverfügung hochladen Uploading… (0%) Browse Oops. A file with this name has already been uploaded. Oops. This file type isn’t allowed. Oops. This file size is too big. Delete Delete Delete Delete 0/4 Files uploaded Falls ja, wann wurde diese verfasst? (optional) Bitte vor Eintritt Kopien folgender Dokumente mitbringen:Krankenkassenpolice und Krankenkassenkarte | AHV-Ausweis | Niederlassungsbewilligung und Familienbüchlein | Vollmacht Beistandschaft | Vorsorgeauftrag B E M E R K U N G E N : (optional) 0/250 Max words V O L L M A C H T : (optional) Die Geschäftsführung sowie die Heimärztin/behandelnder Arzt werden hiermit ausdrücklich ermächtigt, die zur Erfüllung ihres Auftrages notwendigen Unterlagen (Berichte, Arztzeugnisse, Gutachen usw.) bei den zuständigen Stellen zur Einsichtnahme anzufordern und einzusehen. Ausserdem wird die zuständige IV-Stelle bzw. Ausgleichskasse zur Auskunftserteilung der Geschäftsführung gegenüber ermächtigt. Formular absenden
